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近期發(fā)生的幾期嚴(yán)重航空不安全事件，本文希望借助一些既有的研究成果，從不同的角度進(jìn)行分析，提出分析問(wèn)題和做出決策的方法，希望能夠在未來(lái)的飛行中，避免發(fā)生類(lèi)似的問(wèn)題，提高航空安全運(yùn)行水平。

3P模型

飛行員必須能夠看到和感測(cè)周?chē)h(huán)境，并處理在執(zhí)行糾正措施之前所看到的內(nèi)容。在這種情況下使用一個(gè)稱為 3P 模型進(jìn)行很好的處置：Perceive 感知，Process 處理和 Perform 執(zhí)行。

? 感知飛行中的特定情況。

? 通過(guò)評(píng)估其對(duì)飛行安全的影響進(jìn)行處理。

? 執(zhí)行最佳行動(dòng)方案。

科學(xué)的決策過(guò)程

某架飛機(jī)落地后擦機(jī)尾、某架飛機(jī)失壓后緊急下降后又繼續(xù)爬升飛行，某架飛機(jī)落地后偏出跑道（脫離道）。。。這些并非是復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題，應(yīng)該都和飛行員的決策和執(zhí)行有關(guān)。飛行員為什么做出這樣的決策？或者執(zhí)行的偏差導(dǎo)致最后變成一個(gè)不安全事件呢？

飛行員在空中遭遇任何事件做決策時(shí)，按照航行決策研究的指導(dǎo)，可以分為兩種，一種是自動(dòng)型決策，一種是分析型決策。

1.自動(dòng)決策

在緊急情況下，飛行員如果每一個(gè)決策都嚴(yán)格地執(zhí)行分析模型他可能沒(méi)辦法幸存下來(lái)；因?yàn)楦緵](méi)有足夠的時(shí)間去一步一步執(zhí)行每一步過(guò)程。行家們面臨著不確定性的任務(wù)時(shí)，首先會(huì)評(píng)估這種情況是否熟悉。他們不是比較不同方法的利弊，而是快速想象在這種情況下，一個(gè)或幾個(gè)可能的行動(dòng)方案會(huì)有何效果。行家們會(huì)使用第一反應(yīng)的可行選擇。雖然這可能不是所有可能選擇中最好的，但它通常會(huì)產(chǎn)生非常好的結(jié)果。

2.分析型決策

分析型決策模型是一種既考慮了時(shí)間又考慮了選項(xiàng)評(píng)價(jià)的決策模式。這種決策模式中的其中一種是建立在縮寫(xiě)詞“DECIDE”之上的。它提供了一種“六步法” 的過(guò)程來(lái)幫助飛行員合乎邏輯地做出一個(gè)好的航行決策。

3.PAVE

在兩個(gè)決策過(guò)程中，都是從一個(gè)叫PAVE的框架開(kāi)始，而所謂的PAVE，就是我們通常所說(shuō)的，人（P）、機(jī)（A）、環(huán)（V）、外部壓力（E）。

提高飛行員自動(dòng)決策能力

對(duì)于飛機(jī)偏出跑道的事件，可以將這種決策類(lèi)型劃歸為自動(dòng)型決策，這種決策通過(guò)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)既可以提高，比如多做幾次中斷起飛和污染跑道降落的模擬機(jī)訓(xùn)練和講解就可以增加飛行員在起飛和著陸自動(dòng)決策的能力。

提高飛行員分析型決策能力

對(duì)于飛機(jī)擦機(jī)尾后備降、飛機(jī)失壓后再次上升并飛回目的地的決策，都是有足夠時(shí)間進(jìn)行分析型決策的。

分析型決策模型是一種既考慮了時(shí)間又考慮了選項(xiàng)評(píng)價(jià)的決策模式。這種決策模式中的其中一種是建立在縮寫(xiě)詞“DECIDE”之上的。它提供了一種“六步法” 的過(guò)程來(lái)幫助飛行員合乎邏輯地做出一個(gè)好的航行決策。

• Detect 察覺(jué)到變數(shù)或者危險(xiǎn)源。
• Estimate 評(píng)估需要采取什么措施來(lái)抵消或者應(yīng)對(duì)這個(gè)變數(shù)。
• Choose 選擇一個(gè)飛行的理想結(jié)果。
• Identify 識(shí)別能成功管控變化的行為。
• Do 采取必要的行動(dòng)。
• Evaluate 評(píng)析行動(dòng)的效果。

反思

這些不安全事件在沒(méi)有完整調(diào)查結(jié)果之前，我們不能簡(jiǎn)單從表象下結(jié)論，但是我們可以以風(fēng)險(xiǎn)管理的方法去做簡(jiǎn)單分析，對(duì)未來(lái)事件處置也許有指導(dǎo)的意義。

以擦機(jī)尾事件為例？是否是因?yàn)閼峙翾AR落地長(zhǎng)而失去飛行的基本判斷和技能？而重落地之后復(fù)飛，再去備降之前，這個(gè)時(shí)間是可以做一分析型的決策的。

對(duì)于失壓緊急下降之后恢復(fù)了增壓，在做出爬升決策之前，飛行員也是有足夠的時(shí)間進(jìn)行一個(gè)分析型決策的。

那么，是什么原因讓飛行員做出對(duì)飛機(jī)來(lái)說(shuō)是一個(gè)安全代價(jià)極高的決策？是什么讓他們的決策水平下降很多，導(dǎo)致后續(xù)的操作偏離安全的包線？

這些不安全事件中，到底是偶發(fā)的個(gè)人失誤操作，還是有跡可循的系統(tǒng)性問(wèn)題？

以上內(nèi)容和圖片摘自《風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)》

1.???應(yīng)激狀態(tài)和外部壓力

危險(xiǎn)源分析中的人（P）項(xiàng)中關(guān)于飛行員的個(gè)人健康中應(yīng)激狀態(tài)，是危險(xiǎn)源分析中的重要因素之一。而在E（外部因素）中的來(lái)自飛行之外的壓力，它給飛行員一種必須完成飛行的壓力，高昂的安全代價(jià)。

2. ? 決策能力訓(xùn)練認(rèn)知

與大眾觀點(diǎn)相反，良好的判斷能力其實(shí)是可以訓(xùn)練的。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為良好的判斷能力是經(jīng)驗(yàn)累積的天然副產(chǎn)品，隨著飛行員安全飛行小時(shí)的累積，相應(yīng)的良好判斷力就被臆定了。

3. ? 航行決策訓(xùn)練

FAA研究資料表明：接受過(guò)“航行決策”訓(xùn)練的飛行學(xué)員在飛行中出現(xiàn)差錯(cuò)的概率比沒(méi)有接受過(guò)此訓(xùn)練的學(xué)員少10-50%。在航空公司運(yùn)行環(huán)境中，一家每年執(zhí)行大約400000?小時(shí)飛行任務(wù)的航空公司在使用航行決策指導(dǎo)手冊(cè)復(fù)訓(xùn)后事故率減少54%。

4.???自我檢查：

• 每一個(gè)飛行員，目前心理疲勞和內(nèi)心焦慮是什么水平？
• 疲勞和焦慮來(lái)源于個(gè)人、環(huán)境還是工作？
• 對(duì)于航班飛行，是否有安全運(yùn)營(yíng)以外的壓力？比如航班正點(diǎn)的壓力，績(jī)效考核的壓力，個(gè)人晉升表現(xiàn)的壓力。
• 對(duì)于飛行員來(lái)說(shuō)怎么樣科學(xué)地管理自身的疲勞、應(yīng)激水平和外部壓力？
• 航空公司對(duì)飛行員進(jìn)行了那些增強(qiáng)判斷能力的訓(xùn)練？航空公司對(duì)于飛行員有沒(méi)有進(jìn)行過(guò)“航行決策”的訓(xùn)練和指導(dǎo)？飛行員是否都接受提高決策能力的訓(xùn)練？
• 飛行員在遇到手冊(cè)里沒(méi)有的事件時(shí)，航空公司提供了什么樣的手冊(cè)和原則供飛行員參考，才能不至于將一個(gè)不安全的事件，或者危險(xiǎn)源惡化成一個(gè)難以管控的風(fēng)險(xiǎn)？俗話說(shuō)的不會(huì)錯(cuò)上加錯(cuò)。
• 在這些不安全事件中，有什么策略能讓飛行員在發(fā)生一個(gè)事件之后“RESET”復(fù)位自己的判斷能力，管控已有的風(fēng)險(xiǎn)，在后續(xù)飛行中不至于做出偏離安全的裕度。
• 工作中是否因?yàn)闀?huì)擔(dān)心被處罰而使得壓力上升，或者擔(dān)心被處罰，為了掩蓋一個(gè)失誤而試圖偏離SOP和既有的規(guī)則？
• 您有接受過(guò)類(lèi)似事件的訓(xùn)練和指導(dǎo)嗎？您了解航行決策提出的方法來(lái)進(jìn)行未知事件決策嗎？
• 如果您是當(dāng)事機(jī)組，您會(huì)做出怎么樣的決策？

No snowflake in an avalanche ever feels responsible.

雪崩時(shí)，沒(méi)有一片雪花是無(wú)辜的！

（航家作者 陳建國(guó)）